Due esperienze a confronto, il settore aeronautico e quello sanitario

LA RESPONSABILITA’ COLPOSA, POSIZIONI DI GARANZIA E PROFILI CONCAUSALI IN ATTIVITA’ COMPLESSE DI ORGANIZZAZIONI A RISCHIO CONSENTITO.

Roma, 20 novembre 2013: Nell’ambito dell’attività di aggiornamento professionale per i magistrati, si è tenuta a Roma, presso il Centro Alti Studi Difesa, una giornata di studio all’insegna della “ Responsabilità colposa, posizioni di garanzia e profili concausali in attività complesse di organizzazioni a rischio consentito. Due esperienze a confronto, il settore aeronautico e quello sanitario”. L’evento è stato il risultato di un vivo interesse della Scuola Superiore della Magistratura che, sensibilizzata in materia da Università di Bologna, CESMA (Centro Studi Militari Aeronautici) e ANACNA (Associazione Nazionale Assistenti e Controllori Navigazione Aerea), ha accettato di far partecipare al convegno un folto stuolo di magistrati che hanno seguito con attenzione i vari interventi.

Focus della giornata il confronto tra due realtà professionali diverse, il settore dell’aviazione e quello della sanità, entrambi accomunati però dalla suscettibilità di sollevare problematiche giuridiche comuni. Un altro elemento in comune tra le due attività consiste nell’essere entrambe caratterizzate da un elevato margine di rischio tanto da essere definite attività a rischio consentito. Questo è l’aspetto più rilevante delle due realtà professionali che, quindi, hanno determinato nel loro esercizio profili di responsabilità penale di tipo colposo, innescando problematiche giuridiche di pertinenza comune caratterizzate da elevata complessità e difficoltà di giudizio.

I lavori si sono aperti con un indirizzo di benvenuto del Gen. B.A. Giuseppe Romania (note introduttive qui), in rappresentanza del Presidente del CASD, Amm. Sq. Rinaldo Vieri, che ha presentato la “just culture” come la policy organizzativa più appropriata a coniugare le esigenze della prevenzione degli incidenti aerei e la repressione e punizione dei comportamenti gravemente negligenti, colposi o dolosi.

Per minimizzare la possibilità che siano commessi errori e per eliminare o perlomeno mitigare i danni che possono derivare da un errore umano, le organizzazioni complesse rivolgono  un’attenzione particolare al miglioramento continuo dei processi lavorativi, e tutti gli operatori sono coinvolti ed incoraggiati a condividere le proprie esperienze, ad esprimere  e proporre soluzioni.

Dagli errori e dalle segnalazione dei mancati incidenti vengono tratti preziosi ammaestramenti  che sono utilizzati per affinare costantemente le procedure operative.

Per la comunità aeronautica la condivisione delle esperienze, la divulgazione degli errori  commessi e dei mancati incidenti rappresenta una preziosa tradizione  ed un preciso modello di comportamento.

Tutto il personale coinvolto nell’attività di volo avverte, come un irrinunciabile dovere etico e professionale, la necessità di riportare i propri errori e le proprie esperienze affinché, dall’esame di tali avvenimenti, si possano trarre insegnamenti utili da divulgare a tutti i livelli per  evitare il ripetersi dell’errore o perlomeno per ridurre la probabilità che esso si verifichi in futuro producendo conseguenze fatali.

Ma, come già detto, gli essere umani sono fallibili e commettono errori che, in alcune circostanze, possono avere conseguenze fatali.

Talvolta la risposta a questi eventi drammatici è la punizione dell’individuo  che ha materialmente prodotto il danno, nell’assunto che una volta trovato il colpevole sia sufficiente punirlo per evitare che il problema si ripresenti. Purtroppo, se si vuole scongiurare il ripetersi di altri incidenti  o eventi dannosi similari, il limitarsi alla ricerca ed alla punizione del “colpevole” si rivela una linea di condotta poco efficace.

Infatti, quasi sempre un incidente è frutto della tragica conseguenza di una catena di errori e di circostanze sfavorevoli, di cui l’individuo che ha causato il danno è solo l’ultimo fatale anello.

Al verificarsi di un incidente aereo si presentano due esigenze: la necessità di comprendere cosa ha causato l’incidente, affinché si mettano in atto le misure per evitare che accada nuovamente, e l’esigenza di individuare le responsabilità.

I lavori, moderati per la parte relativa al settore aviazione dal Col. Maurizio Colonna, Capo ufficio Prevenzione dell’Ispettorato S.V. dell’A.M. sono proseguiti con l’intervento della Prof.ssa Anna Masutti (presentazione qui), (video qui) dell’Università di Bologna (e componente del Comitato Tecnico Scientifico del CESMA) che ha esaminato i profili di responsabilità derivanti da incidenti aeronautici, creando così le premesse per illustrare i recenti interventi legislativi avvenuti in ambito comunitario, confrontati con i differenti approcci della giurisprudenza europea e nazionale. In questa cornice è stato affrontato il tema della “Just Culture” i cui principi  sono stati oggetto di recenti interventi normativi da parte dell’Unione Europea, miranti alla sua applicazione al settore aeronautico. Il tema della “Just Culture” era già stato oggetto di un workshop tenuto dal CESMA il 22 novembre 2011 a Roma presso la Casa dell’Aviatore con la partecipazione di I.S.V., ENAV, ENAC, Avvocatura Generale dello Stato e Magistratura. Proprio durante il workshop il Direttore del CESMA, il Gen. Nazzareno Cardinali, ne coniò la seguente definizione <<ritengo che la Just Culture sia il modo di comprendere il rapporto tra prevenzione degli incidenti aerei e repressione. Quindi, è un modo per intendere l’attività che viene fatta nell’analisi degli incidenti e nelle azioni che devono essere prese, un modo di intendere che si basa sulla cultura del “no-blame”, nessuna colpa a priori; quindi la cultura che consente in caso di errore umano, di poter confessare l’errore senza paura di essere puniti, a meno di colpa od omissione grave>>.

Proprio questo è il cuore del problema: in ambito aeronautico l’incidente è visto come opportunità di studio e analisi allo scopo di prevenirne altri mentre nell’ambito della Magistratura si punta all’applicazione della legge e alla ricerca del colpevole responsabile. In ambito comunitario è stata raggiunta una perfetta sintesi con l’applicazione della già richiamata “Just Culture” i cui principi sono stati illustrati da due personalità internazionali intervenute: Mr. Roderick van Dam (presentazione qui) (video qui), Chairman della “Just Culture Task Force” di Eurocontrol nonché ex Capo dell’Ufficio Legale di Eurocontrol e Mr. Fred Bijlsma (presentazione qui) (video qui), Pubblico ministero anziano nonché coordinatore nazionale olandese dei procuratori per i problemi aeronautici. Nella fattispecie Mr. Van Dam ha ben delineato i caratteri della Sicurezza del Volo comparati a quelli della Giustizia: due fattispecie ugualmente importanti e tra i quali è il giudice, il magistrato la figura che ha la potestà di instaurare un equilibrio. La just culture, a questo punto, diventa lo strumento per realizzare quest’equilibrio, affiancato da un’attività di conoscenza reciproca che consenta tanto agli operatori aeronautici di avere fiducia e affidare le proprie esperienze al sistema di riporto volontario quanto ai magistrati di vagliare con maggiore consapevolezza e competenza i tecnicismi legati all’attività aviatoria. Fred Bijlsma ha invece citato l’applicazione pratica dei principi della Just Culture descrivendo i lineamenti generali dell’ordinamento giuridico olandese dove la conoscenza reciproca diventa addirittura fiducia. Un ordinamento sostanzialmente differente e distante dall’ordinamento giuridico italiano ma apparentemente più rispondente alle esigenze di un’attività complessa e delicata come quella aeronautica. Tale differenza è risultata evidente dalla relazione del dott. Pietro Antonio Sirena, (trascrizione intervento qui), (video qui) presidente della IV Sezione della Corte di Cassazione, che ha passato in rassegna i principali incidenti aviatori avvenuti in Italia sin dagli anni ’70,  evidenziandone cause ed esiti processuali. L’analisi ha permesso di individuare un’evoluzione della giurisprudenza italiana, quasi parallela, se vogliamo, all’evoluzione che ha visto l’investigazione con fini di prevenzione adottare metodologie via via più “olistiche”, in linea con l’affermazione e diffusione delle teorie di James Reason relative al Fattore Umano.

A chiusura, il Dott. Fumu (video qui) ha ribadito che non può essere garantita impunità, ma in caso di dichiarazioni “auto-indizianti” deve essere massimo l’impegno del magistrato a non utilizzare tali informazioni per la risoluzione delle indagini.

Nella seconda parte della giornata, moderata dal Dott.  Sergio Bovenga, Direttore dell’Unità Operativa della Struttura di Gestione del Rischio Clinico a Grosseto nonché Responsabile di Staff della Direzione Sanitaria, è stata analizzato il legame di causalità e la responsabilità penale nel contesto dell’attività medica con particolare riguardo alle condotte attive e quelle omissive. Il primo relatore della sessione è stato il Dott. Nicola Mazzacuva, Ordinario di diritto Penale presso l’Università di Bologna, che ha analizzato i profili di responsabilità penale del personale sanitario dopo l’entrata in vigore della legge n.189/2012 il cui art.3 stabilisce che “l’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve”. Nel successivo approfondimento è emersa la delicatezza e la complessità della nuova norma soprattutto in fase valutativa.

Secondo ed ultimo relatore del pomeriggio il Dott. Andrea Montagni, (relazione qui) Consigliere della Corte di Cassazione, che ha trattato proprio il tema del nesso di causalità e la responsabilità penale del medico analizzando le condotte attive e quelle omissive prendendo ad esame i comportamenti e l’evento che si sviluppa tra l’esercizio dell’azione sanitaria e la morte del paziente. Nel caso dell’evento mortale l’attuale atteggiamento sociale non individua più la causa nella malattia dell’individuo bensì nell’errore del medico curante. In questo scenario ribaltato la Magistrature ed in particolare i giudici di merito devono rispondere a una domanda. Il medico dice al suo giudice “ma cosa ho causato?” – “di che cosa devo rispondere?” e la Cassazione dice qual è l’obbligo che grava sul giudice nel rispondere a queste domande. È un obbligo di trasparenza e di semplicità. Il Giudice – che è il Giudice delle prove, il Giudice del fatto – dovrà pronunciarsi sulla base della valutazione di tutto il quadro dell’evento.

I Lavori si sono conclusi con l’intervento del Dott. Rocco Blaiotta, (video qui) Consigliere della Corte di Cassazione, che nella sua disamina finale ha enfatizzato l’importanza che Il giudice debba, in prima analisi, comprendere tutte le particolarità del caso concreto e le specificità delle professioni aeronautiche o sanitarie che possono presentare situazioni di estrema difficoltà come dentro un aereo in fiamme o un pronto soccorso.  Nell’ambito della navigazione aerea ha evidenziato la mancanza di una analitica ed inequivoca normativa di settore né è stato ancora chiarito chi siano i garanti della sicurezza. L’aver recentemente stabilito che i controllori di volo sono polizia della navigazione aerea deve imporre d’altro canto l’esigenza di stabilire l’esatta portata dei loro obblighi e di tracciare le loro linee di responsabilità in analogia a quanto la legge Balduzzi (n.189/2012 ) ha fatto per le responsabilità dei medici. Ha concluso con l’invito a rafforzare e perfezionare l’attività di comunicazione e dialogo attivo tra i soggetti che insieme concorrono all’esercizio di funzioni rilevanti per la sicurezza, la salute ed il benessere della collettività.